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2023年8月31日19时30分，巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目施工现场发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失120.11万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关规定。2023年9月1日，经轮台县人民政府批准，成立了由县人民政府副县长嵇重峰任组长，县应急管理局、住建局、公安局、人社局、总工会、人民检察院、司法局、铁热克巴扎乡等单位人员为成员并邀请县纪委监委参加轮台新疆启东建设工程有限公司“8·31”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。
经调查认定，轮台新疆启东建设工程有限公司“8·31”高处坠落事故是一起因员工违反操作规程作业造成的一般生产安全责任事故。
巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目，建设规模：5289.87平方米，建设内容：生产车间，办公用房，消防水池和泵房。
2023年5月4日取得企业投资项目备案批复（轮发改发〔2023〕54号）；2023年5月19日取得乡村建设规划许可证；2023年6月27日取得建筑施工许可证。
事故发生在生产车间辅房，该辅房采用钢结构建设，长108米，共18轴，宽6.9米，高4.26米，面积共745平米，事故地点位于辅房钢结构横梁上。
2023年6月9日，巴州鸿泰棉业有限公司与新疆启东建设工程有限公司签订工程施工合同，合同编号：GF-2017-0201，合同工期：2023年6月10日至2023年12月31日。
2023年6月15日，巴州鸿泰棉业有限公司与库尔勒金屏工程监理有限责任公司签订建设工程监理合同，合同编号：GF-2012-0202，合同工期：2023年6月10日至2023年12月31日。
1.建设单位：巴州鸿泰棉业有限公司，2003年11月成立，注册地址：新疆巴州轮台县红桥工业园区开发路014号，统一社会信用代码：916528227545962852，法定代表人：赵*，公司注册资金：3000万元，经营范围：籽棉加工，籽棉收购，皮棉及其副产品销售，棉籽，棉短绒，絮棉加工销售。
2.施工单位：新疆启东建设工程有限公司，2014年11月成立，注册地址：新疆巴州库尔勒经济技术开发区南苑路南侧、康盛路东侧（华美启东公司内），统一社会信用代码：916528013133705204，法定代表人：廖*，经营范围：房屋建筑工程施工，防腐保温工程施工，建筑装饰，钢结构安装。2021年4月13日取得安全生产许可证，证书编号：（新）JZ安许证字[2015]002669；许可范围：建筑施工；2021年12月24日取得建筑业企业资质证书，证书编号：D365019690；有效期至：2023年12月31日。
3.监理单位：库尔勒金屏工程监理有限责任公司，2001年4月18日成立，法定代表人：马*，注册地址：新疆巴州库尔勒市团结路扬帆写字楼，统一社会信用代码：91652801726965098M，房屋建筑工程监理丙级，承接资质范围内的房屋监理业务，房屋建筑工程监理等业务。
新疆启东建设工程有限公司法定代表人廖*于2023年6月12日任命王*（持有二级建造师资格证）为巴州鸿泰棉业有限公司轧花四厂迁建项目施工现场经理，负责项目施工现场的所有工作。安全员党*（持有专职安全生产管理人员资格证）负责现场安全工作。制定了安全生产责任制度、安全生产责任书、安全生产目标考核管理制度、早班会制度、安全事故应急预案、突发事件应急预案及施工现场应急处置方案。
8月31日16时，汤*根据工作任务对辅房钢结构上的横梁与角铁进行焊接，作业位置距离混凝土地面4.26米。
19时30分，汤*将安全带卡扣从横梁上取下，准备进行下一个焊接点的作业，其在从辅房左侧横梁10轴准备移至11轴之间时，坠落至地面。
图1：事故地点简图
事故地点位于轮台县铁热克巴扎乡G314国道587公里南侧巴州鸿泰棉业扎花四厂迁建项目工地厂区辅房钢结构，作业地点在辅房钢结构横梁左侧10轴至11轴之间，每轴间距6米，每根角铁焊接间距0.9米，距离混凝土地面垂直高度4.26米，事故现场掉落死者安全帽。
事故造成1人死亡。死者姓名：汤*，男，汉族，身份证号：320481********5017，新疆启东建设工程有限公司员工，住址：新疆库尔勒市********。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，核定事故直接经济损失120.11万元。
事故发生后，巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目施工现场总指挥伍*于8月31日19时33分向轮台县应急管理局电话报告了事故信息，后于20时02分向巴州鸿泰棉业有限公司董事长赵*电话报告了事故情况。
19时30分，伍*拨打了120急救电话；
19时43分，作业班长胥*驾驶私家车将汤*送往县人民医院，在距离工地3公里处与救护车进行对接，由救护车将伤者送往县人民医院；
20时25分，送到轮台县人民医院对伤者汤*进行了全力抢救；
21时10分，经轮台县人民医院抢救无效死亡。
2023年9月6日，新疆启东建设工程有限公司与家属达成赔偿协议并支付赔偿金，善后工作处理完毕。
事故发生后，汤*能够立即拨打120，为不耽误抢救时间安排私家车将伤者送往医院，并与救护车进行对接，途中将伤者转运至救护车，同时及时通知公安、应急等相关单位赶赴现场。
从应急处置效果上看，现场应急救援和处置科学有序，未发生次生事故。事故报告及时、客观，符合相关法律法规和文件要求，整体舆情平稳，未引发群体性社会事件，社会秩序稳定。
汤*在高处作业时，违反高处作业操作规程，在辅房横梁上焊接作业过程中，违规将安全带卡扣取下，在失去安全保护的情况下，冒险在横梁上移动，行走过程中失去平衡，从横梁上坠落至地面，是造成该起事故的直接原因。
（二）医学鉴定情况
通过轮台县人民医院出具的《居民死亡医学证明书》证明：死者汤*因创伤性休克致死。
（1）未认真落实隐患排查治理制度，现场安全检查不到位，未对作业区内存在的高坠等事故风险进行辨识，未及时发现高处作业人员违规作业行为，及时采取措施消除事故隐患。
（2）未对新入职员工汤军等7人开展入职前的安全教育培训，导致作业人员不了解岗位的安全操作规程和安全操作技能。
2、巴州鸿泰棉业有限公司
未对施工单位、监理单位进行统一管理。监理费用明显与实际不符，在明知项目专职监理马*长期不在岗的情况下，未采取任何措施，致使项目安全监理长期缺失；未督促新疆启东建设工程有限公司开展员工安全教育培训。
项目监理人员长期不在岗，项目专职监理马*自2023年6月27日办理施工许可证至8月15日每周在岗半天，8月16日至事故发生，马*生病住院长期不在岗；监理日志造假，施工方项目经理王*填写监理日志。
属地安全生产责任落实不到位。7月28日、8月8日、8月25日安全检查均发现该项目工地部分施工人员未戴安全帽的违法行为，对企业反复出现的同类问题隐患未采取有效措施，未对检查问题进行复查形成闭环，未将企业的违法行为向行业主管部门移交。
行业监管职责落实不到位。该项目2023年6月27日施工建设以来开展安全检查1次，发现施工现场问题隐患4条未进行复查验收，未发现项目专职监理长期不在岗、监理日志由施工单位填写等问题。
汤*，群众，新疆启东建设工程有限公司员工，对该起事故发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（1）杨*，中共党员，铁热克巴扎乡人民政府副乡长，负责安全生产、行政综合执法工作。对检查发现的问题隐患未进行复查验收，对企业反复出现的同类问题隐患未采取有效措施，对企业的违法行为未向行业主管部门移交，对事故的发生负有责任，建议将相关问题移交轮台县纪委监委进行处理。
（2）李*，中共党员，铁热克巴扎乡人民政府副乡长，主要负责扶贫资产管理、辖区企业生产经营等工作。对检查发现的问题隐患未进行复查验收，对企业的违法行为未向行业主管部门移交，对事故的发生负有责任，建议将相关问题移交轮台县纪委监委进行处理。
（3）阿*·热*，中共党员，铁热克巴扎乡党委副书记、乡长，负责安全生产工作。督促分管领导履行安全生产监督检查职责不到位，对事故的发生负有责任，建议将相关问题移交轮台县纪委监委进行处理。
（4）付*，中共党员，轮台县住房和城乡建设局质检站负责人，对检查中发现的问题未及时验收，未发现项目专职监理长期不在岗、监理日志由施工单位填写等问题，对事故的发生负有责任，建议将相关问题移交轮台县纪委监委进行处理。
（1）王*，群众，新疆启东建设工程有限公司项目部经理，负责项目的管理工作，对该起事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项之规定，建议由轮台县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2022年年收入20%的罚款。
（2）党*，群众，新疆启东建设工程有限公司项目部专职安全员，负责项目现场的监督管理工作。对该起事故发生负有主要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第六项之规定，建议由轮台县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2022年年收入20%的罚款。
（3）廖*，中共党员，新疆启东建设工程有限公司法定代表人，负责公司经营、安全稳定管理工作。对该起事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项之规定，建议由轮台县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予2022年年收入40%的罚款。
（4）马*，群众，库尔勒金屏工程监理有限责任公司法定代表人、总经理。巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目的专职监理，负责项目的监督管理工作。对该起事故发生负有直接领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由轮台县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2022年年收入20%的罚款。
（5）谭*，群众，库尔勒金屏工程监理有限责任公司副总经理，巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目的项目总监理工程师，负责项目的监督管理工作。对该起事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由轮台县住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2022年年收入20%的罚款。
（6）赵*，群众，巴州鸿泰棉业有限公司董事长，主持公司全面工作。对该起事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，建议由轮台县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予2022年年收入40%的罚款。
（7）伍*，中共党员，巴州鸿泰棉业有限公司安全主管。作为巴州鸿泰棉业轧花四厂迁建项目总指挥，负责施工现场的安全生产管理工作。对该起事故发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由轮台县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予2022年年收入20%的罚款。
新疆启东建设工程有限公司：违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定，建议由轮台县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，给予50万元行政处罚。
（四）行业主管部门和地方党委政府的处理建议
（1）铁热克巴扎乡人民政府：责成铁热克巴扎乡党委、人民政府主要负责人向轮台县委、人民政府作出深刻书面检查，由轮台县人民政府约谈铁热克巴扎乡党委、人民政府主要领导。
（2）轮台县住房和城乡建设局
责成轮台县住房和城乡建设局主要负责人向轮台县人民政府作出深刻书面检查，由轮台县人民政府约谈轮台县住房和城乡建设局主要领导。
该起事故反映了新疆启东建设工程有限公司安全发展理念树立的不牢、源头把控失守、风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位，未按要求对从业人员进行安全教育培训，日常监管不到位，教训极其深刻。
（一）切实提高政治站位，坚决守牢安全生产底线。要深刻学习领会习近平总书记关于安全生产一系列重要论述和指示批示精神，蕴含其中的领导方法、思想方法、工作方法，切实提高统筹发展和安全的能力，推动高质量发展和高水平安全良性互动，以新安全格局保障新发展格局。完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发展和安全。及时研究解决辖区住建行业安全生产重大问题，要压紧压实乡镇属地管理责任和行业监管职责。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产各项措施，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。
（二）加强企业安全生产主体责任落实。建筑施工企业要深刻吸取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任。建设单位要严格依法依规开展各项建设项目的手续审批办理，认真落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理；施工单位要严格依法依规加强施工现场的安全管理，加强外包队伍的管理，加强从业人员的安全教育培训，严格落实特殊作业审批制度，确保各项安全措施落实到位；监理单位要严格依法依规实施监理职责，对发现的问题隐患督促施工单位整改，及时消除重大隐患风险，严防事故发生。
（三）深化建筑领域专项整治，严格审查施工条件。住建部门要组织辖区建筑施工企业召开全县警示教育大会，要进一步落实安全生产“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”职责，深刻吸取事故教训，层层压实责任，强化安全管理，加强对特殊作业全过程的安全监管工作，依法依规严格审查各企业施工安全技术措施，对未按要求施工、不按要求编制施工安全技术措施，监理不履行职责的违法行为予以坚决打击。
（四）严格落实属地管理职责，强化属地责任落实。要按照“属地管理”的原则，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，要针对此起事故暴露出来的问题，强化对建筑施工领域安全的宣传教育工作。要举一反三，积极开展相关专项安全整治，对检查发现的问题及时督促施工单位整改，涉嫌违法行为及时向住建部门移交。
轮台县人民政府事故调查组
2023年10月26日