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微信2025年11月23日17时20分，轮台县棚户区改造项目（五期）工程在电梯调试作业过程中，发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失124.02万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等相关规定，轮台县人民政府牵头成立事故调查组，全面查清了事故经过、事故原因、应急处置、人员伤亡及经济损失等情况，依法认定事故性质、厘清事故责任，形成本次事故调查报告。
经调查认定：本次事故是一起因作业人员违规作业、企业安全管理缺位、现场管控失效导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）项目基本概况
轮台县棚户区改造项目（五期）主要建设安置房，配套建设便民服务中心、水电气暖管网、道路等基础设施。项目于2021年9月取得备案批复，2025年8月、10月分别取得建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证。
（二）相关参建单位情况
1.建设单位：轮台县住房和城乡建设局
2.施工总承包单位：轮台县兴光建筑安装有限责任公司，具备建筑工程施工总承包贰级资质及安全生产许可，承担施工现场统一安全管理主体责任。
3.监理单位：新疆智诚工程项目管理有限公司，具备房屋建筑、市政公用工程甲级监理资质，负责项目全过程监理工作。
4.电梯采购分包单位：乌什县昆仑泉商贸有限公司
5.电梯供应单位：阿克苏鑫万诚机电设备有限公司
6.电梯安装施工单位：新疆鸿海电梯工程有限公司，具备电梯安装、改造、维修A级特种设备资质，持证有效期至2028年9月，负责本项目电梯安装、调试工作。
（三）涉事企业安全管理概况
新疆鸿海电梯工程有限公司法定代表人2025年8月因病离岗，由马**全权负责公司经营管理；司**担任质量保证工程师及技术负责人，负责制度制定、技术管控、安全教育培训；马*担任工程部负责人，负责施工现场安全管理及各方协调工作。企业安全管理制度不完善，高风险作业管控、现场监护、教育培训、隐患自查等管理机制落实不到位。
（四）行业监管履职情况
2025年以来，轮台县住建局持续开展项目质量安全巡查检查，累计排查整改各类隐患54条。2025年11月8日，县住建局下发全县在建项目冬季停工通知，要求全面停止各类施工及危险作业，但未同步向特种设备监管部门共享停工信息、未出具终止施工安全监督文书，存在监管衔接漏洞。
轮台县市场监管部门对辖区特种设备安装调试全过程监管、企业资质核查、作业人员管控、部门联动监管存在短板，未形成闭环监管机制。
（五）事故发生经过
2025年11月23日13时许，新疆特种设备检验技术研究院完成案涉项目电梯监督检验并离场。当日14时，新疆鸿海电梯工程有限公司作业人员李**、阿卜杜***合力在项目现场擅自开展电梯调试作业，未向总包单位及行业监管部门报备。
作业期间，李**违规站在电梯底坑对重块上指挥作业，未佩戴安全防护用品、未启用电梯检修模式、未配备专用通讯设备，仅凭口头喊话指挥轿厢内人员操作电梯反复启停、上下运行。作业过程中因指令传递偏差、现场无安全监护，导致李**身体被卡于电梯对重块与井道墙体之间，最终造成人员伤亡。
（六）人员伤亡及经济损失
人员伤亡：事故造成作业人员李**1人死亡。
直接经济损失：124.02万元。
二、事故应急处置情况
2025年11月23日17时20分，现场作业人员发现险情后第一时间报警、拨打120急救电话并上报企业管理人员。公安、住建、市场监管、应急等部门迅速赶赴现场开展处置、警戒、救援工作。伤者经全力抢救无效，于当日20时05分宣告死亡。
事故信息上报及时、现场处置规范，未发生次生事故及负面舆情，社会秩序平稳。2025年12月2日，涉事企业与死者家属达成赔偿协议，善后工作全部办结。
三、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员李**安全意识淡薄，严重违反特种设备安全管理相关法规及行业强制性标准，在无专职安全监护、未启用电梯检修模式、未佩戴合规防护用品、无专用通讯设备的情况下，违规站在电梯对重块上作业，违章指挥他人配合操作电梯，因现场沟通不畅、作业风险失控，被运行电梯挤压致死，是本次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.新疆鸿海电梯工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理制度不健全，高风险作业审批、现场监护、断电上锁、禁区管控等制度形同虚设。
2.企业安全教育培训、安全技术交底流于形式，作业人员风险辨识能力不足，习惯性违章问题突出。
3.施工现场安全管控缺失，管理人员脱岗缺位，未能及时发现、制止违规冒险作业行为。
4.企业冬季停工期间擅自组织施工作业，未按规定报备，违规作业风险长期存在。
四、事故责任认定及处理建议
（一）免予追责人员
李**，新疆鸿海电梯工程有限公司作业人员，对事故发生负直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免予追究相关责任。
（二）相关人员处理建议
1.阿卜杜***，现场作业人员，违规参与作业、未落实安全防护要求，对事故发生负有次要责任，建议由应急管理部门依法给予行政处罚，涉事企业依规内部处理。
2.马*，工程部负责人，现场安全管理缺位、未履职制止违章作业，负主要领导责任，建议依法给予年收入20%罚款的行政处罚。
3.司**，技术及质量负责人，安全教育培训、技术管控落实不到位，负主要领导责任，建议依法给予年收入20%罚款的行政处罚。
4.马**，企业实际负责人，未落实安全生产第一责任人职责，主体责任悬空、现场管控失效，对事故发生负重要领导责任，建议依法给予年收入40%罚款的行政处罚。
（三）相关单位处理建议
1.新疆鸿海电梯工程有限公司：主体责任落实不到位、违规组织施工作业、安全教育缺失，是事故主要责任单位，建议由应急管理部门依法给予50万元行政处罚。
2.轮台县兴光建筑安装有限责任公司：总承包单位施工现场统一安全管理不到位，对分包单位作业监管不力，建议由住建、市场监管部门联合约谈警示，责令作出书面检查、全面整改隐患。
（四）监管部门处理建议
1.轮台县住建局：行业安全监管存在短板，停工管控信息未共享、部门联动不足，存在监管盲区，责令向县人民政府作出深刻书面检查。
2.轮台县市场监督管理局：特种设备全链条监管、过程管控、部门协同监管不到位，监管履职存在漏洞，责令向县人民政府作出深刻书面检查。
五、事故主要教训
本次事故充分暴露出特种设备施工企业安全红线意识不强、主体责任悬空、制度执行虚化、高风险作业管控失效、教育培训流于形式、现场监护严重缺位等突出问题；行业监管存在部门协同不足、信息共享不畅、停工期间监管闭环不严等短板，为全县建筑施工及特种设备安全生产工作敲响了警钟。各企业、各行业监管部门必须深刻汲取事故惨痛教训，举一反三、从严整改，坚决杜绝同类事故重复发生。
六、事故防范及整改措施
（一）压实监管责任，健全联动机制
住建、市场监管部门严格落实“三管三必须”要求，厘清监管边界、补齐监管短板，建立健全建筑工程与特种设备安全联动监管、信息共享、隐患移送、闭环整改工作机制。常态化开展在建项目、特种设备安装调试、停工复工全过程安全管控，坚决杜绝监管真空和监管盲区。
（二）强化行业整治，深化警示教育
全县建筑施工、特种设备行业全面开展事故警示教育，聚焦冬季施工、停工期间零星作业、特种设备安装调试、井道作业、高处作业等高风险环节，开展全覆盖隐患排查整治，从严查处无报备作业、违章指挥、违章作业等违法行为。
（三）压实企业主体责任，规范现场管理
各参建企业全面完善安全生产管理制度，严格落实高风险作业审批、双人作业、现场监护、安全交底、防护佩戴、设备检维修模式启用等硬性制度。常态化开展全员安全教育培训和应急演练，全面提升从业人员风险辨识和规范作业能力。总承包单位严格落实施工现场统一管理责任，强化分包单位全过程安全监管。特种设备企业从严规范设备安装、调试、维保全流程作业，建立隐患台账、闭环整改，从源头防范化解安全风险。